GESTAÇÃO DE ALTO RISCO: Gestações múltiplas

Promover a maternidade segura é compromisso do Ministério da Saúde e de
todos nós. Além de garantir o pré-natal e humanizar o atendimento, entre outras
ações, é preciso dedicar atenção especial a uma pequena parcela de mulheres grávidas
que são portadoras de doenças que podem se agravar durante a gestação ou que
apresentarão problemas que podem ter sido desencadeados nesse período.
Para atender às necessidades desse segmento, é necessário que o governo
federal,
por meio do Ministério da Saúde, assim como os estados e municípios desenvolvam
estratégias com o objetivo de organizar os sistemas de atenção à gestação,
parto e puerpério visando a uma assistência hierarquizada e integralizada no sentido
de cumprir os princípios constitucionais do SUS.

Toda gestação traz em si mesma risco para a mãe ou para o feto. No entanto, em pequeno número delas esse risco está muito aumentado e é então incluído entre as chamadas gestações de alto risco. Desta forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973). 

Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em:

1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:

- Idade maior que 35 anos;
- Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*;
- Altura menor que 1,45m;
- Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30);
- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;
- Situação conjugal insegura;
- Conflitos familiares;
- Baixa escolaridade;
- Condições ambientais desfavoráveis;
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
- Hábitos de vida – fumo e álcool;
- Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário,
exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.

*A Adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação. Há, todavia, possibilidade de risco psicossocial, associado à aceitação ou não da gravidez (tentou interrompê-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que podem se traduzir na adesão (ou não) ao preconizado durante o acompanhamento pré-natal.
O profissional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a possível imaturidade emocional, providenciando o acompanhamento psicológico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator idade não indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicação clínica. Cabe salientar que, por força do Estatuto da Criança e do Adolescente, além da Lei nº 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito a acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós parto, e deve ser informada desse direito durante o acompanhamento pré-natal.

 Clique aqui para ler as Leis, Portarias e Resoluções que amparam o direito ao acompanhante no parto.

 Clique aqui para saber quais os benefícios comprovados pela simples presença do acompanhante no parto

2. História reprodutiva anterior:
- Abortamento habitual;
- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado;
- Parto pré-termo anterior;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e grande multiparidade;
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).

3. Condições clínicas preexistentes:
- Hipertensão arterial;
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
- Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);
- Doenças autoimunes;
- Ginecopatias;
- Neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco:

1. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.

2. Doença obstétrica na gravidez atual:
- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
- Diabetes gestacional;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestação;
- Insuficiência istmo-cervical;
- Aloimunização;
- Óbito fetal.

3. Intercorrências clínicas:
- Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.);
- Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação ( cardiopatias, endocrinopatias).

A presença de dois ou mais fetos na cavidade uterina define a gestação gemelar, cuja incidência tem aumentado graças a alguns fatores predisponentes, entre os quais a maior frequência e o melhor resultado dos procedimentos em reprodução humana assistida e a gestação em idade mais avançada.
Gestações múltiplas estão associadas ao aumento da morbiletalidade perinatal, notadamente resultado de maior número de recém-natos prematuros e de baixo peso. Tambem determinam maior frequência de malformações fetais, assim como alterações de vascularização e de quantidade de líquido amniótico. Ademais, encontra-se aumentada também a morbidade materna face à maior probabilidade de ocorrência dos fenômenos de pré-eclâmpsia/eclâmpsia e hemorragias puerperais.

Diagnóstico
O diagnóstico clínico de gemelaridade baseia-se na altura do fundo de útero maior que a esperada e a ausculta de dois focos distintos de atividade cardíaca, o que só pode ser percebido a partir do segundo trimestre. A ultrassonografia, idealmente realizada já no primeiro trimestre, irá fornecer subsídios importantes para o adequado acompanhamento da gestação gemelar. O primeiro aspecto a ser observado refere-se a corionicidade e à amnionicidade. A presença de gestação gemelar monocoriônica e diamniótica deve ser cuidadosamente investigada, posto que em 10% dos casos pode evoluir para síndrome de transfusão feto-fetal, resultando muitas vezes em resultado perinatal desfavorável. A diferença de peso entre os fetos acima de 20–25% deve ser considerada fator de risco para maior morbidade e a gestante deve ser encaminhada para centros terciários. Atentar para outras causas de distúrbios de volume de líquido, entre as quais salientamos bolsa rota em um dos fetos, insuficiência placentária confinada a um gêmeo, cromossomopatias, infecção congênita e malformações do trato urinário. Na gestação gemelar, o achado ultrassonográfico de polihidramnia (maior bolsão vertical >8cm) em uma das cavidades amnióticas e oligohidramnia (maior bolsão vertical <2cm) na outra, independentemente do tamanho dos fetos, atesta o fenômeno de transfusão feto-fetal, devendo a gestante ser encaminhada a serviço terciário de atenção perinatal.

Conduta
O controle ultrassonográfico da gestação gemelar deverá ser periódico, idealmente mensal no terceiro trimestre. A diferença de peso superior a 25% entre os fetos, independentemente da cório/amnionicidade, está associada a maior risco de morte perinatal. A avaliação do colo por via transvaginal pode identificar gestantes com maior risco para parto pré-termo.

As consultas pré-natais devem ser mais frequentes, no intuito da vigilância máxima ao bem-estar da mãe e dos conceptos, notadamente no que tange à ameaça de parto prematuro. Neste particular, entre 24 e 34 semanas preconiza-se a corticoterapia para acelerar a maturação pulmonar fetal apenas nos casos de trabalho de parto efetivo; o uso profilático nesse período deve estar reservado apenas às gestações trigemelares.
Na internação da gestante deve ser realizada a avaliação ultrassonográfica dos fetos a fim de nortear a conduta sobre a via de parto. Também pode ser de utilidade no trabalho de parto e parto quando há incertezas a respeito da apresentação e vitalidade do segundo gemelar.
A via de parto da gestação gemelar deve ser cuidadosamente avaliada face ao risco aumentado de complicações maternofetais. Quando o primeiro feto se encontra em apresentação pélvica ou córmica, preconiza-se cesariana. Fetos pré-viáveis devem nascer por parto vaginal. Trigemelares beneficiam-se de cesariana, bem como fetos portadores de síndrome de transfusão feto-fetal, monoamnióticos e gemelaridade imperfeita (fetos acolados).
Para as outras situações, veja o quadro que se segue: Cefálico/Cefálico • parto vaginal (ou indicação obstétrica).
Cefálico/Pélvico • Se o 2º feto tiver peso estimado:
Abaixo de 1.500g = cesariana;
Acima de 1.500g = parto vaginal (ou indicação obstétrica).
Cefálico/Transverso • Se o 2º feto tiver peso estimado:
Abaixo de 1.500g = cesariana;
Acima de 1.500g = versão e extração.

Consulta realizada em 06/12/11
Gêmeos univitalinos

É importante ter em mente que nos partos de gemelares por via vaginal o intervalo entre o nascimento dos fetos não deve exceder 30 minutos; a partir daí, salvo em condições de vitalidade asseguradas, considerar cesariana para o segundo gemelar.

0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilância em Saúde
www.saude.gov.br/svs
Secretaria deVigilância em Saúde
ISBN 978-85-334-1767-0