Atendimento na Unidade Saúde da Família em 06/12/11
Gestante acompanhada por médico(Alto Risco) e enfermeira (na Unidade Saúde da Família), 10 gestações, 9 nascido vivos e 1 aborto, reside povoado casa de pedra
Gestante acompanhada por médico(Alto Risco) e enfermeira (na Unidade Saúde da Família), 10 gestações, 9 nascido vivos e 1 aborto, reside povoado casa de pedra
O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia.
É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente
macrossomia fetal e malformações fetais.
O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como:
É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente
macrossomia fetal e malformações fetais.
O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como:
•• Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).
•• Diabetes pré-gestacional (diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros).
•• Diabetes pré-gestacional (diabetes prévio à gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros).
O diabetes pré-gestacional representa 10% das gestantes com diabetes na
gravidez e requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar.
No nível da atenção básica, as equipes devem estar atentas para com as mulheres
diabéticas que planejam engravidar, já que estas devem ser referenciadas para
centros de atenção secundária ou terciária visando: compensação metabólica, préconcepção;
avaliação da presença de complicações crônicas da doença; e orientação
especializada para a prevenção de malformações fetais, incluindo o uso rotineiro de
ácido fólico. É importante que essas mulheres engravidem com níveis glicêmicos adequados,
com o objetivo de prevenir as malformações fetais associadas à hiperglicemia
periconcepcional e as demais complicações maternas e fetais associadas à gravidez.
Quanto mais descompensado estiver o controle glicêmico destas mulheres no momento
da concepção, maior o risco de abortamento e de malformações do concepto.
Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento também devem ser
encaminhadas a serviço especializado prontamente.
Diabéticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a não engravidar.
gravidez e requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar.
No nível da atenção básica, as equipes devem estar atentas para com as mulheres
diabéticas que planejam engravidar, já que estas devem ser referenciadas para
centros de atenção secundária ou terciária visando: compensação metabólica, préconcepção;
avaliação da presença de complicações crônicas da doença; e orientação
especializada para a prevenção de malformações fetais, incluindo o uso rotineiro de
ácido fólico. É importante que essas mulheres engravidem com níveis glicêmicos adequados,
com o objetivo de prevenir as malformações fetais associadas à hiperglicemia
periconcepcional e as demais complicações maternas e fetais associadas à gravidez.
Quanto mais descompensado estiver o controle glicêmico destas mulheres no momento
da concepção, maior o risco de abortamento e de malformações do concepto.
Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento também devem ser
encaminhadas a serviço especializado prontamente.
Diabéticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a não engravidar.
Diabetes gestacional
O diabetes gestacional é definido como a “intolerância aos carboidratos, de
graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação,
podendo ou não persistir após o parto”. No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional
em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema Único de Saúde, é de
7,6% (IC95% 6,9-8,4 – critério da Organização Mundial da Saúde), 94% dos casos apresentando
apenas tolerância diminuída à glicose e seis apresentando hiperglicemia no
nível de diabetes fora da gravidez.
O diabetes gestacional é definido como a “intolerância aos carboidratos, de
graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação,
podendo ou não persistir após o parto”. No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional
em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema Único de Saúde, é de
7,6% (IC95% 6,9-8,4 – critério da Organização Mundial da Saúde), 94% dos casos apresentando
apenas tolerância diminuída à glicose e seis apresentando hiperglicemia no
nível de diabetes fora da gravidez.
Rastreamento e diagnóstico
Embora não exista consenso sobre qual método é o mais eficaz para rastreamento
e diagnóstico do diabetes gestacional, as recomendações a seguir oferecem
uma alternativa efetiva para tal. O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para
a identificação dos fatores de risco:
•• Idade igual ou superior a 35 anos;
•• Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
Embora não exista consenso sobre qual método é o mais eficaz para rastreamento
e diagnóstico do diabetes gestacional, as recomendações a seguir oferecem
uma alternativa efetiva para tal. O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para
a identificação dos fatores de risco:
•• Idade igual ou superior a 35 anos;
•• Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
• Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
•• Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
•• Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;
•• Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
•• Malformação fetal em gestação anterior;
•• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
•• Síndrome dos ovários policísticos;
•• Hipertensão arterial crônica.
Na gravidez atual, em qualquer momento:
•• Ganho excessivo de peso;
•• Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio.
•• Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
•• Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior;
•• Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
•• Malformação fetal em gestação anterior;
•• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
•• Síndrome dos ovários policísticos;
•• Hipertensão arterial crônica.
Na gravidez atual, em qualquer momento:
•• Ganho excessivo de peso;
•• Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio.
Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem
realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas,
ou tão logo seja possível. O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com
nível de glicose plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL e/ou na presença de
qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Na ausência de fatores de risco e
glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a
glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação.
Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL confirmam o diagnóstico de
diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerância.
realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas,
ou tão logo seja possível. O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com
nível de glicose plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL e/ou na presença de
qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Na ausência de fatores de risco e
glicemia de jejum ≤ 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a
glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação.
Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL confirmam o diagnóstico de
diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerância.
As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmática de
jejum maior ou igual a 85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem
ser submetidas à confirmação diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose
após ingestão de 75g de glicose anidra em 250–300ml de água, depois de um período
de jejum entre 8–14 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmática é determinada em jejum,
após 1 hora e após 2 horas. Nesta curva, os pontos de corte são >95, 180 e 155,
respectivamente, os achados de dois valores alterados confirmam o diagnóstico. Um
único valor alterado indica a repetição do TOTG 75g 2h na 34ª semana de gestação.
Quadro 30. Pontos de corte para o Teste de Tolerância à Glicose 75g
Jejum 1h 2h
95mg/dL 180mg/dL 155mg/dL
Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmação diagnóstica.
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes
e gestação, devido à sua associação, quando aumentada, com malformações.
jejum maior ou igual a 85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem
ser submetidas à confirmação diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose
após ingestão de 75g de glicose anidra em 250–300ml de água, depois de um período
de jejum entre 8–14 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmática é determinada em jejum,
após 1 hora e após 2 horas. Nesta curva, os pontos de corte são >95, 180 e 155,
respectivamente, os achados de dois valores alterados confirmam o diagnóstico. Um
único valor alterado indica a repetição do TOTG 75g 2h na 34ª semana de gestação.
Quadro 30. Pontos de corte para o Teste de Tolerância à Glicose 75g
Jejum 1h 2h
95mg/dL 180mg/dL 155mg/dL
Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmação diagnóstica.
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes
e gestação, devido à sua associação, quando aumentada, com malformações.
Diabetes pré-gestacional
O diabetes pré-gestacional pode ser do tipo 1 ou 2, sendo que na maioria dos
casos na gestação são do tipo 2, caracterizado por surgir em idades mais tardias, com
resistência periférica à insulina, deficiência relativa de insulina, obesidade e desenvolvimento
de complicações vasculares, renais e neuropáticas. O diabetes tipo 1, anteriormente
conhecido como diabetes juvenil, menos comum, caracteriza-se por surgir
em idades mais precoces e por um processo autoimune que destrói as células β do
pâncreas, levando à necessidade de insulinoterapia.
O diabetes pré-gestacional pode ser do tipo 1 ou 2, sendo que na maioria dos
casos na gestação são do tipo 2, caracterizado por surgir em idades mais tardias, com
resistência periférica à insulina, deficiência relativa de insulina, obesidade e desenvolvimento
de complicações vasculares, renais e neuropáticas. O diabetes tipo 1, anteriormente
conhecido como diabetes juvenil, menos comum, caracteriza-se por surgir
em idades mais precoces e por um processo autoimune que destrói as células β do
pâncreas, levando à necessidade de insulinoterapia.
Manejo do diabetes na gravidez
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para
centros de atenção secundária. As gestantes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional
devem ser manejadas em centros de assistência terciária por equipe multidisciplinar
composta por médico obstetra, endocrinologista, nutricionista, enfermeira
obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade do caso. As
gestantes diabéticas em acompanhamento em centros de atenção secundária ou terciária
poderão também ser acompanhadas pelas equipes de atenção básica visando
maior controle e aderência aos tratamentos preconizados nos níveis de maior complexidade.
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para
centros de atenção secundária. As gestantes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional
devem ser manejadas em centros de assistência terciária por equipe multidisciplinar
composta por médico obstetra, endocrinologista, nutricionista, enfermeira
obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade do caso. As
gestantes diabéticas em acompanhamento em centros de atenção secundária ou terciária
poderão também ser acompanhadas pelas equipes de atenção básica visando
maior controle e aderência aos tratamentos preconizados nos níveis de maior complexidade.
No manejo da gestante diabética devem ser adotadas as recomendações descritas
a seguir:
Dieta
O tratamento inicial consiste na prescrição de dieta para diabetes que permita
ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado
pelo índice de massa corporal (peso/altura2) pré-gravídico (quadro 31).
Quadro 31. Ganho de peso recomendado de acordo com o índice de massa corporal prégravídico
Estado Nutricional
Inicial (IMC)
Recomendação de
ganho de peso (kg)
total no 1º trimestre
Recomendação de ganho
de peso (kg) semanal médio
no 2º e 3º trimestres
Recomendação de
ganho de peso (kg)
total na gestação
Baixo Peso (BP) 2,3 0,5 12,5–18,0
Adequado (A) 1,6 0,4 11,5–16,0
Sobrepeso (S) 0,9 0,3 7,0–11,5
Obesidade (O) - 0,3 7,0
a seguir:
Dieta
O tratamento inicial consiste na prescrição de dieta para diabetes que permita
ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado
pelo índice de massa corporal (peso/altura2) pré-gravídico (quadro 31).
Quadro 31. Ganho de peso recomendado de acordo com o índice de massa corporal prégravídico
Estado Nutricional
Inicial (IMC)
Recomendação de
ganho de peso (kg)
total no 1º trimestre
Recomendação de ganho
de peso (kg) semanal médio
no 2º e 3º trimestres
Recomendação de
ganho de peso (kg)
total na gestação
Baixo Peso (BP) 2,3 0,5 12,5–18,0
Adequado (A) 1,6 0,4 11,5–16,0
Sobrepeso (S) 0,9 0,3 7,0–11,5
Obesidade (O) - 0,3 7,0
CONSIDERAR
•• Quando o índice de massa corporal for normal, a ingestão calórica diária deve
ser estimada na base de 30–35Kcal/Kg.
•• Em gestantes com sobrepeso ou obesas, devem ser recomendadas pequenas
reduções na ingestão calórica (dietas com 24kcal/Kg/dia não parecem induzir
efeitos adversos ao feto).
•• Gestantes magras (IMC <19) requerem ingestão calórica na base de 40kcal/Kg/
dia para prover ganho adequado de peso.
•• A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeições diárias.
•• A composição calórica diária inclui 40–50% de carboidratos complexos ricos
em fibras, 20% de proteínas e 30–40% de gorduras não saturadas.
•• A distribuição calórica diária será de 10–20% no café da manhã, 20–30% no almoço,
20–30% no jantar e até 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar para
evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina.
•• Carboidratos de absorção rápida, como o açúcar comum, quando permitidos
moderadamente a gestantes com bom controle metabólico, devem entrar no
cálculo do valor calórico total da dieta. Adoçantes artificiais não calóricos podem
ser utilizados.
Adoçantes
•• Adoçantes têm sido utilizados pelas gestantes, tanto por automedicação como
por recomendação médica. O quadro abaixo permite orientação mais acurada
sobre os riscos, dada a variedade disponível no mercado.
Quadro 32. Adoçantes disponíveis no mercado e seu grau de risco
Risco Ingestão diária
aceitável
Produtos disponíveis e nomes comerciais
Sacarina. C 5mg/kg/dia. Sacarina + ciclamato: Adocyl, Assugrin, Assugrin
Tal & Qual, Dietil, Doce Menor, Sacaryl.
Estévia + ciclamato + sacarina: Lowçucar pó
500g.
Ciclamato. C 11mg/Kg/dia. Sacarina + ciclamato.
Éstevia + ciclamato + sacarina.
Acessulfame + ciclamato: Finett.
Ciclamato + frutose + lactose: Frutak.
Aspartame. B
C em
mulheres
com fenilcetonúria
40mg/kg/dia. Aspartame + agente de corpo: Aspasweet,
Cristaldiet, Doce Menor Gold, Gold Adoce
Fácil, Finn, Lowçucar pó, Stetic, Veado D
Ouro, Zero Cal Branco.
Aspartame + açúcar: Sugar Light.
Sucralose. B 15mg/Kg/dia. Sucralose + acessulfame: Línea Sucralose.
Acessulfame-K. B 15mg/Kg/dia. Acessulfame + ciclamato.Stévia. B (?) 5,5mg/Kg/dia. Estévia + ciclamato + sacarina + carbohidratos:
Stevita, Lowçucar.
Estévia + açúcar mascavo: Lowçúcar pó 500g.
Estévia + Ciclamato + sacarina: Lowçúcar
Líquido.
Fonte: Torloni MR et al.
•• Quando o índice de massa corporal for normal, a ingestão calórica diária deve
ser estimada na base de 30–35Kcal/Kg.
•• Em gestantes com sobrepeso ou obesas, devem ser recomendadas pequenas
reduções na ingestão calórica (dietas com 24kcal/Kg/dia não parecem induzir
efeitos adversos ao feto).
•• Gestantes magras (IMC <19) requerem ingestão calórica na base de 40kcal/Kg/
dia para prover ganho adequado de peso.
•• A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeições diárias.
•• A composição calórica diária inclui 40–50% de carboidratos complexos ricos
em fibras, 20% de proteínas e 30–40% de gorduras não saturadas.
•• A distribuição calórica diária será de 10–20% no café da manhã, 20–30% no almoço,
20–30% no jantar e até 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar para
evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina.
•• Carboidratos de absorção rápida, como o açúcar comum, quando permitidos
moderadamente a gestantes com bom controle metabólico, devem entrar no
cálculo do valor calórico total da dieta. Adoçantes artificiais não calóricos podem
ser utilizados.
Adoçantes
•• Adoçantes têm sido utilizados pelas gestantes, tanto por automedicação como
por recomendação médica. O quadro abaixo permite orientação mais acurada
sobre os riscos, dada a variedade disponível no mercado.
Quadro 32. Adoçantes disponíveis no mercado e seu grau de risco
Risco Ingestão diária
aceitável
Produtos disponíveis e nomes comerciais
Sacarina. C 5mg/kg/dia. Sacarina + ciclamato: Adocyl, Assugrin, Assugrin
Tal & Qual, Dietil, Doce Menor, Sacaryl.
Estévia + ciclamato + sacarina: Lowçucar pó
500g.
Ciclamato. C 11mg/Kg/dia. Sacarina + ciclamato.
Éstevia + ciclamato + sacarina.
Acessulfame + ciclamato: Finett.
Ciclamato + frutose + lactose: Frutak.
Aspartame. B
C em
mulheres
com fenilcetonúria
40mg/kg/dia. Aspartame + agente de corpo: Aspasweet,
Cristaldiet, Doce Menor Gold, Gold Adoce
Fácil, Finn, Lowçucar pó, Stetic, Veado D
Ouro, Zero Cal Branco.
Aspartame + açúcar: Sugar Light.
Sucralose. B 15mg/Kg/dia. Sucralose + acessulfame: Línea Sucralose.
Acessulfame-K. B 15mg/Kg/dia. Acessulfame + ciclamato.Stévia. B (?) 5,5mg/Kg/dia. Estévia + ciclamato + sacarina + carbohidratos:
Stevita, Lowçucar.
Estévia + açúcar mascavo: Lowçúcar pó 500g.
Estévia + Ciclamato + sacarina: Lowçúcar
Líquido.
Fonte: Torloni MR et al.
Atividade física
A atividade física deve fazer parte da estratégia de manejo do diabetes na
gestação. Gestantes sedentárias podem ser orientadas a iniciar um programa de
caminhadas
regulares ou equivalente e/ou exercícios de flexão dos braços, 20 minutos
por dia. Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-los,
evitando os de alto impacto.
60% das gestantes com diabetes gestacional podem se manter euglicêmicas,
sem maiores riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade física.
A atividade física deve fazer parte da estratégia de manejo do diabetes na
gestação. Gestantes sedentárias podem ser orientadas a iniciar um programa de
caminhadas
regulares ou equivalente e/ou exercícios de flexão dos braços, 20 minutos
por dia. Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-los,
evitando os de alto impacto.
60% das gestantes com diabetes gestacional podem se manter euglicêmicas,
sem maiores riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade física.
Controle glicêmico
Nas gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional, o controle glicêmico
deve ser feito com glicemias de jejum e pós-prandiais semanais. O controle também
pode ser realizado com avaliações de ponta de dedo.
Após 7 a 14 dias de dieta, realizar perfil glicêmico ambulatorial, por meio de
glicemia de jejum, uma hora após o café e uma hora após o almoço, sendo considerados
anormais valores maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1 hora após
as refeições). Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a dieta adequada,
está indicada insulinoterapia.
A medida da glicosúria não é útil na monitoração do controle metabólico na
gravidez.
Nas gestantes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional e naquelas em uso
de insulina, o controle glicêmico deve ser mais rigoroso, com medições diárias pela
manhã em jejum, antes do almoço, antes do jantar, uma ou duas horas após o almoço
e uma ou duas horas após o jantar. Medições adicionais podem ser realizadas ao deitar
e durante a madrugada (2–3h), especialmente em gestantes que apresentarem sintomas
de hipoglicemia noturna. Para tal, as gestantes devem ser orientadas na monitoração
domiciliar das glicemias capilares e para o uso adequado dos glicosímetros,
devendo ser acompanhadas por pessoal de enfermagem treinado.
Nas gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional, o controle glicêmico
deve ser feito com glicemias de jejum e pós-prandiais semanais. O controle também
pode ser realizado com avaliações de ponta de dedo.
Após 7 a 14 dias de dieta, realizar perfil glicêmico ambulatorial, por meio de
glicemia de jejum, uma hora após o café e uma hora após o almoço, sendo considerados
anormais valores maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1 hora após
as refeições). Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a dieta adequada,
está indicada insulinoterapia.
A medida da glicosúria não é útil na monitoração do controle metabólico na
gravidez.
Nas gestantes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional e naquelas em uso
de insulina, o controle glicêmico deve ser mais rigoroso, com medições diárias pela
manhã em jejum, antes do almoço, antes do jantar, uma ou duas horas após o almoço
e uma ou duas horas após o jantar. Medições adicionais podem ser realizadas ao deitar
e durante a madrugada (2–3h), especialmente em gestantes que apresentarem sintomas
de hipoglicemia noturna. Para tal, as gestantes devem ser orientadas na monitoração
domiciliar das glicemias capilares e para o uso adequado dos glicosímetros,
devendo ser acompanhadas por pessoal de enfermagem treinado.
Hipoglicemiantes orais
Embora já existam estudos com o emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez,
como a gliburida, os mesmos ainda não devem ser utilizados na prática clínica até
que mais estudos possam confirmar a sua segurança. As mulheres que estiverem em
uso dos mesmos devem interrompê-los ao engravidar.
Embora já existam estudos com o emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez,
como a gliburida, os mesmos ainda não devem ser utilizados na prática clínica até
que mais estudos possam confirmar a sua segurança. As mulheres que estiverem em
uso dos mesmos devem interrompê-los ao engravidar.
Insulinoterapia
Nas grávidas com diabetes gestacional, o tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados,
ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou
igual a 140mg/dL. As doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, preferencialmente
em mais de uma dose diária. Dividir o total de unidades em duas ou três doses iguais
de insulina NPH, aplicadas às 7h e 22h, ou às 7h, 12h e 22h.
O crescimento fetal exagerado (circunferência abdominal fetal maior ou igual
ao percentil 75 em ecografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação)
também é critério para o uso de insulina.
O objetivo da terapia com insulina é manter os níveis de glicemia capilar
≤95mg/dL em jejum; ≤100mg/dL antes das refeições; ≤140mg/dL uma hora pós-prandial;
e ≤120mg/dL duas horas pós-prandial. Durante a noite, os níveis glicêmicos não
podem ser menores que 60mg/dL.
Nas gestantes pré-diabéticas as necessidades de insulina são maiores e aumentam
com a progressão da gravidez, devendo ser monitoradas de acordo com o
perfil glicêmico.
Esquemas com doses múltiplas de insulina e associação de insulinas de ação
intermediária e rápida podem ser usados quando necessário, de acordo com o perfil
glicêmico. O uso de insulinas humanas é recomendado. A dose total diária deve ser dividida
em 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde e à noite. A dose do desjejum deve ser dividida
em 2/3 de insulina de ação intermediária (ex.: NPH) e 1/3 de insulina regular. A dose
da noite deve ser dividida ao meio com insulina regular antes do jantar e insulina NPH
ao deitar.
Diabéticas pré-gestacionais em uso de insulinas ultrarrápidas (aspart, lispro)
podem ser mantidas com o mesmo esquema.
ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou
igual a 140mg/dL. As doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, preferencialmente
em mais de uma dose diária. Dividir o total de unidades em duas ou três doses iguais
de insulina NPH, aplicadas às 7h e 22h, ou às 7h, 12h e 22h.
O crescimento fetal exagerado (circunferência abdominal fetal maior ou igual
ao percentil 75 em ecografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação)
também é critério para o uso de insulina.
O objetivo da terapia com insulina é manter os níveis de glicemia capilar
≤95mg/dL em jejum; ≤100mg/dL antes das refeições; ≤140mg/dL uma hora pós-prandial;
e ≤120mg/dL duas horas pós-prandial. Durante a noite, os níveis glicêmicos não
podem ser menores que 60mg/dL.
Nas gestantes pré-diabéticas as necessidades de insulina são maiores e aumentam
com a progressão da gravidez, devendo ser monitoradas de acordo com o
perfil glicêmico.
Esquemas com doses múltiplas de insulina e associação de insulinas de ação
intermediária e rápida podem ser usados quando necessário, de acordo com o perfil
glicêmico. O uso de insulinas humanas é recomendado. A dose total diária deve ser dividida
em 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde e à noite. A dose do desjejum deve ser dividida
em 2/3 de insulina de ação intermediária (ex.: NPH) e 1/3 de insulina regular. A dose
da noite deve ser dividida ao meio com insulina regular antes do jantar e insulina NPH
ao deitar.
Diabéticas pré-gestacionais em uso de insulinas ultrarrápidas (aspart, lispro)
podem ser mantidas com o mesmo esquema.
Exemplo de uso de insulina em gestante de 60Kg com dose de 0,3 a 0,5U/Kg/dia
Manhã
(em jejum)
Fim de tarde
(às 18h)
Noite
(às 22h)
Insulina NPH 8–13 U ------------ 3–5 U
Insulina Regular 4–7 U 3-5 U -----------
Dependendo dos níveis glicêmicos, outras doses podem ser necessárias, principalmente
de insulina regular, para se atingir o objetivo terapêutico.
As gestantes em uso de insulina e seus familiares devem ser orientados para
o reconhecimento de sinais de hipoglicemia. Na ocorrência destes, deve ser realizada
medição imediata da glicemia capilar se estiver disponível o glicosímetro. Na ocorrência
de hipoglicemia e/ou sinais fortemente sugestivos da mesma, a gestante deve ingerir
um copo de leite com açúcar. Principalmente nas portadoras de diabetes tipo 1, deve-se
disponibilizar o glucagon para uso em casos mais graves (ex.: perda da consciência).
Manhã
(em jejum)
Fim de tarde
(às 18h)
Noite
(às 22h)
Insulina NPH 8–13 U ------------ 3–5 U
Insulina Regular 4–7 U 3-5 U -----------
Dependendo dos níveis glicêmicos, outras doses podem ser necessárias, principalmente
de insulina regular, para se atingir o objetivo terapêutico.
As gestantes em uso de insulina e seus familiares devem ser orientados para
o reconhecimento de sinais de hipoglicemia. Na ocorrência destes, deve ser realizada
medição imediata da glicemia capilar se estiver disponível o glicosímetro. Na ocorrência
de hipoglicemia e/ou sinais fortemente sugestivos da mesma, a gestante deve ingerir
um copo de leite com açúcar. Principalmente nas portadoras de diabetes tipo 1, deve-se
disponibilizar o glucagon para uso em casos mais graves (ex.: perda da consciência).
Controle Obstétrico e Avaliação Fetal
A frequência do controle obstétrico depende do grau de comprometimento
materno e/ou fetal. Mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional podem inicialmente
ser monitoradas a cada duas semanas. Naquelas com diabetes pré-gestacional
pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas conforme a evolução
clínica. A partir das 36 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento
na incidência de alterações hipertensivas na gestação com diabetes deve promover
cuidados específicos para sua identificação e manejo.
O bem-estar fetal se baseia fundamentalmente em manter a euglicemia materna.
A avaliação fetal deve ser realizada dependendo da gravidade e das condições
metabólicas da gestante conforme segue:
A frequência do controle obstétrico depende do grau de comprometimento
materno e/ou fetal. Mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional podem inicialmente
ser monitoradas a cada duas semanas. Naquelas com diabetes pré-gestacional
pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas conforme a evolução
clínica. A partir das 36 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento
na incidência de alterações hipertensivas na gestação com diabetes deve promover
cuidados específicos para sua identificação e manejo.
O bem-estar fetal se baseia fundamentalmente em manter a euglicemia materna.
A avaliação fetal deve ser realizada dependendo da gravidade e das condições
metabólicas da gestante conforme segue:
Indicação de avaliação fetal de acordo com gravidade do diabetes
Diabetes gestacional
bem controlado com
dieta
Gestantes diabéticas
insulino-dependentes
sem vasculopatia
Gestantes diabéticas
insulino-dependentes
com vasculopatia
Ultrassonografia e ecografia
inicial
18–20 semanas ou no
diagnóstico
18–20 semanas 18–20 semanas
Início da contagem de
movimentos fetais
não indicada 26–28 semanas 26–28 semanas
Início da avaliação do
crescimento fetal
28 semanas 28 semanas 26 a 28 semanas
Periodicidade da avaliação
do crescimento
fetal
Cada 4 semanas Cada 4 semanas Cada 4 semanas
Cardiotocografia basal
ou PBF início
não indicada 32 semanas 28–32 semanas
Periodicidade da
Cardiotocografia
basal
ou PBF
não indicada 2 vezes por semana,
podendo alternar os
dois exames
2 vezes por semana,
podendo alternar os
dois exames
Dopplerfluxometria de
artéria umbilical fetal
não indicada não indicada Indicada
Limite para o parto 40 semanas Pode ser anterior ao
termo dependendo
das condições
maternofetais
Com evidências de
maturidade pulmonar
ou 38 semanas
Diabetes gestacional
bem controlado com
dieta
Gestantes diabéticas
insulino-dependentes
sem vasculopatia
Gestantes diabéticas
insulino-dependentes
com vasculopatia
Ultrassonografia e ecografia
inicial
18–20 semanas ou no
diagnóstico
18–20 semanas 18–20 semanas
Início da contagem de
movimentos fetais
não indicada 26–28 semanas 26–28 semanas
Início da avaliação do
crescimento fetal
28 semanas 28 semanas 26 a 28 semanas
Periodicidade da avaliação
do crescimento
fetal
Cada 4 semanas Cada 4 semanas Cada 4 semanas
Cardiotocografia basal
ou PBF início
não indicada 32 semanas 28–32 semanas
Periodicidade da
Cardiotocografia
basal
ou PBF
não indicada 2 vezes por semana,
podendo alternar os
dois exames
2 vezes por semana,
podendo alternar os
dois exames
Dopplerfluxometria de
artéria umbilical fetal
não indicada não indicada Indicada
Limite para o parto 40 semanas Pode ser anterior ao
termo dependendo
das condições
maternofetais
Com evidências de
maturidade pulmonar
ou 38 semanas
Momento e via de Parto
As gestantes com ótimo controle metabólico e sem intercorrências da gravidez
podem aguardar a evolução espontânea para o parto.
O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metabólico inadequado,
vasculopatia, nefropatia ou história de natimorto anterior.
Em gestantes com diabetes de difícil controle e/ou comprometimento fetal,
recomenda-se utilizar corticoide para maturação pulmonar fetal.
As gestantes com ótimo controle metabólico e sem intercorrências da gravidez
podem aguardar a evolução espontânea para o parto.
O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metabólico inadequado,
vasculopatia, nefropatia ou história de natimorto anterior.
Em gestantes com diabetes de difícil controle e/ou comprometimento fetal,
recomenda-se utilizar corticoide para maturação pulmonar fetal.
Em gestantes diabéticas insulino-dependentes com vasculopatia o parto será realizado
impreterivelmente até a 38a semana.
A via do parto é uma decisão obstétrica, sendo necessário estimar o peso fetal
por avaliação clínica e ultrassonográfica. Se o peso fetal estimado por ultrassonografia
for maior ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realização de cesariana.
Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evolução no partograma.
A presença de distúrbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de
uma desproporção feto-pélvica, diminuindo-se o limiar para realização de cesariana
para minimizar a ocorrência de distocia de ombro e outras lesões de parto.
Gestantes em uso de insulina requerem
atenção especialdurante o trabalho de parto
impreterivelmente até a 38a semana.
A via do parto é uma decisão obstétrica, sendo necessário estimar o peso fetal
por avaliação clínica e ultrassonográfica. Se o peso fetal estimado por ultrassonografia
for maior ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realização de cesariana.
Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evolução no partograma.
A presença de distúrbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de
uma desproporção feto-pélvica, diminuindo-se o limiar para realização de cesariana
para minimizar a ocorrência de distocia de ombro e outras lesões de parto.
Gestantes em uso de insulina requerem
atenção especialdurante o trabalho de parto
Gestantes em trabalho de parto espontâneo
•• Realizar uma dosagem de glicemia na admissão;
•• Suspender uso de insulina;
•• Permitir ingestão de líquidos claros na fase de latência;
•• Iniciar solução salina;
•• Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latência e de 1/1 hora na fase ativa;
•• Durante o trabalho de parto, os níveis de glicemia capilar devem ser mantidos
entre 70 e 110mg/dL;
•• Se glicemia <70mg/dL, iniciar infusão de solução glicosada a 5 a 100–150ml/h;
•• Se glicemia>100mg/dL iniciar infusão de insulina intravenosa a 1,25U/h.
Indução programada do parto
•• A indução deve ser programada para o início da manhã;
•• Se a indução for iniciada com algum método de preparação do colo (ex.: misoprostol),
manter a dieta e o regime usual de insulina até início do trabalho de
parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontâneo;
•• Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose usual de insulina na noite
anterior, suspender insulina no dia da indução e seguir com protocolo de trabalho
de parto espontâneo.
Cesariana programada
•• A cesariana deve ser programada para o início da manhã;
•• Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um lanche reforçado e líquidos em
maior quantidade antes do jejum;
•• Manter dose de insulina na noite anterior;
•• Suspender insulina da manhã;
•• Solução intravenosa de glicose a 5% 100–150ml/h até o parto;
•• Monitorar glicemia de 4/4h até o parto;
•• Fluidos intraparto a critério do anestesiologista.
•• Realizar uma dosagem de glicemia na admissão;
•• Suspender uso de insulina;
•• Permitir ingestão de líquidos claros na fase de latência;
•• Iniciar solução salina;
•• Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latência e de 1/1 hora na fase ativa;
•• Durante o trabalho de parto, os níveis de glicemia capilar devem ser mantidos
entre 70 e 110mg/dL;
•• Se glicemia <70mg/dL, iniciar infusão de solução glicosada a 5 a 100–150ml/h;
•• Se glicemia>100mg/dL iniciar infusão de insulina intravenosa a 1,25U/h.
Indução programada do parto
•• A indução deve ser programada para o início da manhã;
•• Se a indução for iniciada com algum método de preparação do colo (ex.: misoprostol),
manter a dieta e o regime usual de insulina até início do trabalho de
parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontâneo;
•• Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose usual de insulina na noite
anterior, suspender insulina no dia da indução e seguir com protocolo de trabalho
de parto espontâneo.
Cesariana programada
•• A cesariana deve ser programada para o início da manhã;
•• Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um lanche reforçado e líquidos em
maior quantidade antes do jejum;
•• Manter dose de insulina na noite anterior;
•• Suspender insulina da manhã;
•• Solução intravenosa de glicose a 5% 100–150ml/h até o parto;
•• Monitorar glicemia de 4/4h até o parto;
•• Fluidos intraparto a critério do anestesiologista.
Pós-parto
O aleitamento natural deve ser estimulado.
Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, pois a maior
parte das mulheres com diabetes gestacional não requer mais o uso de insulina. Seu
uso estará indicado caso ocorra hiperglicemia no período de pós-parto. Neste caso
deve-se iniciar o tratamento com um terço da dose total de insulina que a mulher vinha usando.
É fundamental a orientação de retorno para avaliação a partir de seis semanas
após o parto, para que o estado de regulação da glicose seja reavaliado empregandose
o teste oral de tolerância com 75g de glicose (TOTG 75). A classificação do estado
de regulação da glicose é feita de acordo com as categorias diagnósticas vigentes.
Cerca de 40% das mulheres que apresentam diagnóstico de diabetes gestacional se
tornarão diabéticas em até 10 anos após o parto e algumas já ficam diabéticas após
a gestação vigente. Daí a necessidade de acompanhar estas mulheres com estudo da
glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou até a confirmação do diagnóstico.
O aleitamento natural deve ser estimulado.
Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, pois a maior
parte das mulheres com diabetes gestacional não requer mais o uso de insulina. Seu
uso estará indicado caso ocorra hiperglicemia no período de pós-parto. Neste caso
deve-se iniciar o tratamento com um terço da dose total de insulina que a mulher vinha usando.
É fundamental a orientação de retorno para avaliação a partir de seis semanas
após o parto, para que o estado de regulação da glicose seja reavaliado empregandose
o teste oral de tolerância com 75g de glicose (TOTG 75). A classificação do estado
de regulação da glicose é feita de acordo com as categorias diagnósticas vigentes.
Cerca de 40% das mulheres que apresentam diagnóstico de diabetes gestacional se
tornarão diabéticas em até 10 anos após o parto e algumas já ficam diabéticas após
a gestação vigente. Daí a necessidade de acompanhar estas mulheres com estudo da
glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou até a confirmação do diagnóstico.
FONTE: Gestação de Alto Risco
Manual Técnico
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Brasília – DF
2010
Manual Técnico
Série A. Normas e Manuais Técnicos
Brasília – DF
2010
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