PRÉ-NATAL - PRIMEIRA CONSULTA E SUBSEQUENTE: Atenção Qualificada e Humanizada

Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos  obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais. As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no cartão da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos fatores de risco no cartão de pré-natal, identificados pela cor amarela. A presença dessas anotações deverá ser interpretada pelo profissional de saúde como sinal de alerta.

 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

I. História clínica (observar cartão da gestante)

• Identificação
• Antecedentes familiares:
– hipertensão arterial;
– diabetes mellitus;
– doenças congênitas;
– gemelaridade;
– câncer de mama e/ou do colo uterino;
– hanseníase;
– tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
– doença de Chagas;
– parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais:
– hipertensão arterial crônica;
– cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
– diabetes mellitus;
– doenças renais crônicas;
– anemias e deficiências de nutrientes específicos;
– desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
– epilepsia;
– doenças da tireóide e outras endocrinopatias;
– malária;
– viroses (rubéola, hepatite);
– alergias;
– hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
– portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
– infecção do trato urinário;
– doenças neurológicas e psiquiátricas;
– cirurgia (tipo e data);
– transfusões de sangue.
• Antecedentes ginecológicos:
– ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
– uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
– infertilidade e esterilidade (tratamento);
– doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive
pelo parceiro);
– doença inflamatória pélvica;
– cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
– mamas (alteração e tratamento);
– última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e
resultado).
• Sexualidade:
– início da atividade sexual (idade da primeira relação);
– dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
– prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
– número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente
ou pregressa;
– uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
 • Antecedentes obstétricos:
– número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
– número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações);
– número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
– número de filhos vivos;
– idade na primeira gestação;
– intervalo entre as gestações (em meses);
– isoimunização Rh;
– número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
– número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
– mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo do óbitos);
– mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
– natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
– recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões;
– intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
– complicações nos puerpérios (descrever);
– história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
 • Gestação atual:
– data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);
– peso prévio e altura;
– sinais e sintomas na gestação em curso;
– hábitos alimentares;
– medicamentos usados na gestação;
– internação durante essa gestação;
– hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
– ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos
e físicos potencialmente nocivos, estresse);
– aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente;
– identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

II. Exame físico

• Geral:
– determinação do peso e da altura;
– medida da pressão arterial (técnica no item 8.3);
– inspeção da pele e das mucosas;
– palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar
(pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
– ausculta cardiopulmonar;
– exame do abdômen;
– exame dos membros inferiores;
– pesquisa de edema (face, tronco, membros).

• Específico (gineco-obstétrico):

– exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. Realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição de fórmula infantil;

– palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal;
– medida da altura uterina;

– ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas);
– inspeção dos genitais externos;

– exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico;
– o exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes.

III. Exames complementares

Na primeira consulta, solicitar:
– dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
– grupo sangüíneo e fator Rh;
– sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
– glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;

– exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana;
– sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”. Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível;
– sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver disponibilidade para realização;
– sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade.

Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima:
– protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;

– colpocitologia oncótica: muitas mulheres freqüentam os serviços de saúde apenas para o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações vigentes;

– bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade;
– sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;
– urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;
– eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme;
– ultra-sonografia obstétrica: onde houver disponibilidade.

A ultra-sonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento bastante corriqueiro, permanece controversa. Não existe comprovação científica de que, rotineiramente realizada, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. As evidências científicas atuais relacionam sua realização no início da gravidez com uma melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais clinicamente não suspeitas. Vale lembrar que, no Brasil, a interrupção precoce da gravidez por malformações fetais incompatíveis com a vida, ainda não é legalmente
permitida. Os possíveis benefícios sobre outros resultados permanecem ainda incertos.
A não realização de ultra-sonografia durante a gestação não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal. Outra situação completamente distinta é a indicação do exame ultra-sonográfico mais tardiamente na gestação, por alguma indicação específica orientada por suspeita clínica, notadamente como complemento da avaliação da vitalidade fetal ou outras características gestacionais ou do feto. Está comprovado que, em gestações de alto risco, a ultra-sonografia com dopplervelocimetria possibilita a indicação de intervenções que resultam na redução da morbimortalidade perinatal.

 Investigação de HIV/AIDS

O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, obrigatoriamente esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua aparente
situação de risco para o HIV. 

Aconselhamento pré-teste

• O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo HIV/Aids e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, sobre a diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), sobre os conceitos “vulnerabilidade” e “situações de risco acrescido”, e sua importância na exposição ao risco para a infecção pelo HIV, em ocasião recente ou pregressa;
• Explicar o que é o teste anti-HIV, como é feito, o que mede, suas limitações, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo
• Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez para a mulher e para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profiláticas durante a gestação, no parto e no pós-parto, e o controle da infecção materna;
• Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações.

IV. Condutas:
– cálculo da idade gestacional e data provável do parto;
– orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional;
– fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família;
– orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;
– referência para atendimento odontológico;
– encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a gestante não estiver imunizada;
– referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica.

ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES

• Revisão da ficha pré-natal;
• Anamnese atual sucinta;
• Verificação do calendário de vacinação.

I. Controles maternos:
– cálculo e anotação da idade gestacional;
– determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC) (anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional);
– medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica adequada);
– palpação obstétrica e medida da altura uterina (anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal);
– pesquisa de edema;
– avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas específicas;
– verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir próximo à 30ª semana de gestação, sempre que possível. Em casos positivos, encaminhar para unidade de referência.
 

II. Controles fetais:
– ausculta dos batimentos cardíacos;
– avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.

 

 

 

III. Condutas:
– interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais com solicitação de outros, se necessários;
– tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário;
– prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/ dia) e ácido fólico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia;
– orientação alimentar;
– acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
– realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados;
– agendamento de consultas subseqüentes.

CALENDÁRIO DAS CONSULTAS

As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares.
O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal.
Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal).
Durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre.
A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério.

AÇÕES EDUCATIVAS

Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação.

Confira Postagem: AÇÕES EDUCATIVAS DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE: Saúde, Alimentação, Nutrição e Planejamento Familiar

FONTE: Manual Técnico Pré-natal e Puerpério